07 de agosto, 2014
Planos de Saúde – atendimento domiciliar deficiente.
postado por Jacques Malka Y Negri
No início, as seguradoras negavam pedidos de internação domiciliar, no sistema conhecido como home care. Alegava-se que o serviço não era essencial e/ou não estava coberto contratualmente. O assunto foi amplamente debatido judicialmente. No Superior Tribunal de Justiça (STJ), prevalece a tese de que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”. Assim, hoje, mesmo diante de algumas insistentes recusas, a posição dominante e bem pacificada, encaminha para a obrigatoriedade em fornecer – por óbvio quando recomendado -, o atendimento domiciliar de acordo com a orientação do médico assistente.
Agora, o que se vê sob disputa nos Tribunais e nas queixas dos segurados, é uma perversa variação sobre o mesmo tema. Obrigada a fornecer atendimento em sistema home care, seguradoras vem “escolhendo” empresas que ofereçam o menor custo, deixando a qualidade e a eficiência de lado. Perde muito com isso o consumidor. As novas demandas demonstram que a “economia” feita pelas seguradoras, se traduz em deficiente e precário atendimento sem a entrega do que seja dignamente necessário.
Embora a prioridade recaia sobre a saúde e a qualidade de vida do paciente, ou seja, o respeito à dignidade da pessoa, despontam condutas abusivas e arbitrárias de operadoras de planos de saúde, substituindo empresas de home care que prestam um bom serviço e atendimento por outras de menor custo, e que fatalmente deixam muito a desejar, colocando em risco a recuperação da saúde e a própria vida do paciente.
Mais trabalho para o Judiciário, a quem caberá, em última análise, a correção desta distorção.
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03 de junho, 2014
Plano de Saúde no STJ
postado por Malka Y Negri Advogados
O STJ disponibilizou publicação em que traz os diversos entendimentos lá existentes sobre diferentes temas. As teses abaixo resumidas e fielmente reproduzidas foram elaboradas pela Secretaria de Jurisprudência do STJ e versam sobre Planos de Saúde.
Aviso importante – Não consiste em repositórios oficiais da jurisprudência daquele Tribunal. No entanto, auxiliará a sociedade, antes de ajuizar uma demanda, para saber mais sobre o assunto e avaliar se convém, ou não, abrir um processo judicial contra a empresa operadora do plano de saúde contratado.
Confira abaixo o material que reunimos para sua consulta.
1) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ).
02) É possível aferir a abusividade das cláusulas dos planos e seguros privados de saúde celebrados antes da lei 9.656/98, em virtude da natureza contratual de trato sucessivo, não havendo que se falar em retroação do referido diploma normativo.
03) É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ).
04) É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano.
05) É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.
06) É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde o tratamento de AIDS ou de doenças infectocontagiosas.
07) É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamento para quimioterapia tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar.
08) É abusiva cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência exclusiva de mudança de faixa etária do segurado.
09) É ilícita a recusa de cobertura de atendimento, sob a alegação de doença preexistente à contratação do plano, se a operadora não submeteu o paciente a prévio exame de saúde e não comprovou a sua má-fé.
10) O período de carência contratualmente estipulado em contratos de seguro-saúde não prevalece em situações emergenciais.
11) A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral.
12) A operadora de plano de saúde responde por falhas nos serviços prestados por profissional credenciado.
13) O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado pode ser admitido em casos especiais ou de urgência.
14) A cirurgia para redução do estômago (gastroplastia), indicada como tratamento para obesidade mórbida, é um procedimento essencial à sobrevida do segurado, revelando-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção médica.
15) É assegurado ao aposentado o direito de manter sua condição de beneficiário de plano privado de assistência à saúde, com as mesmas coberturas assistenciais de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que tenha contribuído pelo prazo mínimo de dez anos e assuma seu pagamento integral.
16) É assegurado ao trabalhador demitido sem justa causa o direito de manter a condição de beneficiário de plano privado de assistência à saúde pelo período previsto no § 1º do art. 30 da Lei n. 9.656/98, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.
17) É possível a resilição unilateral do contrato de prestação de plano de saúde de natureza coletiva, pois o artigo 13, parágrafo único, II, “b”, da Lei n. 9.656/1998, o qual impede a denúncia unilateral do contrato de plano de saúde, aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares.
18) Prescreve em um ano o prazo para ajuizamento de ação que visa a discutir validade de cláusula contratual reguladora de reajuste de prêmios mensais pagos a seguro de saúde, nos termos do art. 206, § 1º, II, b, do Código Civil.
19) O prazo prescricional aplicável às demandas em que se pleiteiam revisão de cláusula abusiva em contratos de plano de saúde é de 10 (dez) anos, nos termos do art. 205 do Código Civil.
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12 de julho, 2013
Direito do Consumidor – Radioterapia. IMRT e IGRT. Nova tecnologia.
postado por Jacques Malka Y Negri
Atualmente, no combate ao câncer, existem duas inovadoras tecnologias associadas (Intensidade Modulada do Feixe e Radioterapia Guiada por Imagem). O tratamento radioterápico IMRT (técnica tridimensional com modulação da intensidade do feixe), por exemplo, possibilita ação bem concentrada na região do tumor, sendo mais eficaz na preservação dos tecidos sadios, apresentando menos complicações para os pacientes. …
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22 de maio, 2013
Planos de Saúde – descredenciamento de hospitais III.
postado por Jacques Malka Y Negri
Uma das principais queixas dos consumidores é o descredenciamento de prestadores de serviço, aliás, comumente não informado.
Por conta disso, de negativas de cobertura dos planos e reajuste por faixa etária e anual, os planos de saúde permanecem no topo das reclamações.
…
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28 de março, 2013
Planos de Saúde – descredenciamento de hospitais II.
postado por Jacques Malka Y Negri
Em 18 de fevereiro de 2013, noticiamos este grave problema, que culminou em ação judicial, com a obtenção de medida liminar que obrigou seguradora de saúde a autorizar a internação de paciente para realização de cirurgia.
Lamentavelmente o problema continua se agravando. Naquela ação, a empresa ré era o Bradesco Saúde. Agora, em episódio similar, outro cliente recorreu à Justiça através do Escritório, para compelir a empresa AMIL a autorizar internação em hospital descredenciado sem prévia comunicação. …
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No início, as seguradoras negavam pedidos de internação domiciliar, no sistema conhecido como home care. Alegava-se que o serviço não era essencial e/ou não estava coberto contratualmente. O assunto foi amplamente debatido judicialmente. No Superior Tribunal de Justiça (STJ), prevalece a tese de que “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato”. Assim, hoje, mesmo diante de algumas insistentes recusas, a posição dominante e bem pacificada, encaminha para a obrigatoriedade em fornecer – por óbvio quando recomendado -, o atendimento domiciliar de acordo com a orientação do médico assistente.
