Malka Y Negri Advogados

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Sobre o blog

O Blog de Malka Y Negri Advogados é um espaço dedicado a notícias, debates, críticas e sugestões.

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24 de agosto, 2018

STJ – Plano de Saúde para ex-empregado demitido ou aposentado (continuação).

postado por Luciana de Abreu Miranda

Como aqui noticiado anteriormente (http://malkaynegriadvogados.com.br/civil/stj-plano-de-saude-para-ex-empregado-demitido-ou-aposentado/), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu julgar pelo sistema do recurso representativo de controvérsia, o tema envolvendo a possibilidade de manutenção de ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado no plano de saúde empresarial mesmo quando a contribuição mensal, ao longo da relação empregatícia, tenha sido arcada exclusivamente pelo empregador.

Nessa sistemática, a decisão proferida pela Corte Superior vincula todos os tribunais, findando com eventuais decisões distintas para casos análogos, como de fato estava ocorrendo.

No julgamento realizado na última quarta-feira (22/08/2018), o aludido tema foi apreciado pela 2ª Seção, tendo sido confirmado o entendimento que até então estava prevalecendo no STJ, qual seja, a necessidade da contribuição mensal financeira enquanto o empregado estiver na atividade.

Não é por demais repisar que o cerne do debate gravitou sobre o alcance da contribuição do empregado mencionada na Lei dos Planos de Saúde (arts. 30 e 31 da Lei nº 9.665/98), isto é, se deve ser compreendida como efetivo pagamento mensal de parte do custo do plano por aquele (e não apenas na modalidade coparticipação) –desconto mensal na folha de pagamento – ou se o próprio labor do funcionário configura, por si só, uma forma de contribuição indireta, não precisando sofrer o referido desconto mensal.

Assim, concluiu o STJ que ex-empregado não pode ficar em plano de saúde empresarial para o qual não contribuiu, sendo firmada a seguinte tese repetitiva, que deverá ser respeitada por todos os tribunais: “Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto”.

  •  Processo: REsp 680.318e REsp 1.708.104

Fonte: https://www.migalhas.com.br/Quentes/17,MI286130,41046-STJ+Exempregado+nao+pode+ficar+em+plano+de+saude+empresarial+para+o

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14 de março, 2018

STJ – Plano de Saúde para ex empregado demitido ou aposentado.

postado por Luciana de Abreu Miranda

O STJ decidiu que a discussão envolvendo a possibilidade de manutenção de ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado no plano de saúde empresarial mesmo quando a contribuição mensal, ao longo da relação empregatícia, foi arcada exclusivamente pelo empregador, será julgada pela Corte Superior de forma que vincule todos os tribunais (Recurso Especial Repetitivo nº 1.608.318/SP).

Esse assunto já foi analisado em diversas oportunidades pelo STJ, prevalecendo atualmente a posição pela necessidade da contribuição mensal financeira enquanto o empregado estiver na atividade. Contudo, diversos Tribunais de Justiça estaduais não estão seguindo tal entendimento, acarretando em decisões distintas para casos análogos.

O cerne do debate gravita se a contribuição do empregado mencionada na Lei dos Planos de Saúde (arts. 30 e 31 da Lei nº 9.665/98) deve ser compreendida como efetivo pagamento mensal de parte do custo do plano por aquele (e não apenas na modalidade coparticipação) – isto é, todo mês há desconto na folha de pagamento – ou se o próprio labor do funcionário configura, por si só, uma forma de contribuição indireta, não precisando sofrer o referido desconto mensal.

Enquanto esse assunto é analisado pelo STJ, todos os processos relacionados terão a sua tramitação suspensa. Com a definição da tese final, a decisão proferida vinculará os tribunais, passando a ser obrigatória a sua aplicação.

A tese controvertida foi assim fixada: “Definir se o ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa faz jus à manutenção no plano de saúde coletivo empresarial quando, na atividade, a contribuição foi suportada apenas pela empresa empregadora.” (Tema 989).

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19 de dezembro, 2017

Planos de Saúde na 3ª. Idade.

postado por Luciana de Abreu Miranda

Durante muitos anos, a discussão acerca do reajuste por mudança de faixa etária prevista nos contratos de plano de saúde quando o consumidor atinge a terceira idade (60 anos) fomentou acirrados debates na jurisprudência, gerando decisões conflitantes, pois, em casos análogos, vislumbrava-se sentenças díspares.

Diante desse cenário, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por meio de Recurso Representativo de Controvérsia (REsp 1.568.244/RJ), apreciou tal matéria, fixando tese que vincula todos os tribunais em casos equivalentes. Sucintamente, entendeu o Tribunal Superior pela validade da aludida cláusula, desde que respeitados requisitos legais e normativos, os quais foram delimitados considerando três períodos, a saber:

1) Contratos anteriores a entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98) e não adaptados: As partes devem seguir o que consta no contrato, desde que não haja abusividade nos percentuais, além respeitar as normas consumeristas e os requisitos formais estabelecidos na Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS;

2) Contratos adaptados ou firmados entre 02/01/1999 e 31/12/2003: A cláusula de reajuste por faixa etária deve acatar o estabelecido na Resolução CONSU nº 6/1998 e o determinado na Lei de Planos de Saúde, isto é, respeitar as faixas etárias delimitadas, bem como a vedação de reajuste a consumidor com mais de 10 (dez) anos vinculado ao plano quando atingir a terceira idade; e

3) Contratos posteriores a 01/01/2004: Incidem as diretrizes da Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, que delimita os percentuais e fixa a quantidade de faixas, devendo ser a última aos 59 (cinquenta e nove) anos;

Além disso e independente de tais requisitos, utilizando o preceito basilar da Boa-fé Objetiva, o qual deve orientar todas as relações negociais, mormente quando se está diante de relações consumeristas, ressaltou o STJ que, sendo o percentual desarrazoado ou aleatório, sem base atuarial idônea, este é passível de redução mediante perícia a fim de que se estabeleça patamar compatível com a inserção do consumidor em nova faixa de risco.

Pois bem. Após estabelecer tais parâmetros, os Tribunais Estaduais retornaram o julgamento das ações relativas a essa questão – até então estavam sobrestadas –, e as primeiras decisões proferidas, além de atentar aos ditames fixados, igualmente demonstram uma forte preocupação com a abusividade muitas vezes perpetrada pelos planos de saúde, através da aplicação de percentuais que oneram excessivamente o consumidor.

 

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03 de novembro, 2016

Direito de Família – Divórcio – Plano de Saúde- Direito da ex- esposa à continuidade do serviço

postado por Jacques Malka Y Negri

Questão muito tormentosa e motivo de grande controvérsia, diz respeito ao direito à continuidade do cônjuge mulher (ou varão) com o serviço de plano de saúde, quando, após o divórcio, o contratante titular exclui do contrato o outro, já que as operadoras dos planos de saúde não costumam aceitar a sua manutenção. Afora que, não raro, o titular do plano acaba se casando novamente, e a partir de então, inclui o novo cônjuge como dependente.

Em recente julgamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo, acolheu tese de ex-cônjuge que moveu ação contra a AMIL, postulando – e obtendo -, o direito de permanecer no plano, assumindo nova posição contratual e naturalmente se responsabilizando pelo pagamento.

Brilhante decisão, merecedora de aplausos. Analogia feita ao cônjuge viúvo, que ostenta este mesmo direito foi abordada pelo Tribunal.

Confira abaixo a decisão. Um precedente importante em matéria de jurisprudência.

Registro: 2016.0000771313

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 2138378-43.2016.8.26.0000,  da Comarca  de São  Paulo,  em que é  agravante XXXX é agravada AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores CLAUDIO GODOY (Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E RUI CASCALDI.

São Paulo, 21 de outubro de 2016.

Alcides Leopoldo e Silva Júnior Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO Processo n.: 2138378-43.2016.8.26.0000

Nº de 1ª Instância: 1069039-05.2016.8.26.0100

Comarca: São Paulo (7ª Vara Cível Central)

Agravante: XXXX

Agravada: Amil Assistência Médica Internacional S/A Juiz: Sang Duk Kim

Voto n. 8.785

EMENTA     AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de   Saúde

Tutela provisória de urgência antecipada – Divórcio – Direito da ex- esposa à continuidade da prestação de assistência à saúde, nas mesmas condições, ainda que assumindo outra posição   contratual

– Aplicação por analogia do disposto no art. 3º, § 1º, da RN 195/2009 da ANS – Serviço essencial – Perigo de dano – Recurso provido.

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, nos autos da ação de obrigação de fazer, da decisão reproduzida, nestes autos, às fls. 128/129, que indeferiu a tutela provisória de urgência antecipada para o reconhecimento da cotitularidade da agravante no plano de saúde familiar e a determinação de seu desmembramento, de modo a assegurar-lhe a continuidade da relação de forma independente, nas mesmas condições originárias, sem quaisquer restrições como carência ou cobertura parcial temporária, sob o fundamento de que referida pretensão deveria ser deduzida contra o ex-marido da autora, que requereu sua exclusão de seu plano de saúde.

Agravo de Instrumento nº 2138378-43.2016.8.26.0000 -Voto nº 8.785 2

Sustenta a recorrente que, recém-divorciada, surpreendeu- se ao saber que o ex-marido a excluiu da relação securitária, diante de sua posição de titular da apólice, ainda que a recorrente tenha sido a responsável pela contratação, sustentando que faz jus à antecipação de tutela por aplicação dos princípios da continuidade dos serviços de saúde e da isonomia conjugal, que permite o reconhecimento da cotitularidade sobre o plano, porquanto não figurou no contrato como mera representante do agravado, havendo urgência pelo fato de estar sem cobertura contratual desde o dia 09 de julho de 2016

Pleiteia a concessão do efeito ativo e a reforma para que seja restabelecida a relação negocial entre as partes.

Deferido o efeito ativo (fls. 144/146), foram apresentadas contrarrazões sustentando-se a manutenção da decisão (fls. 157/163).

É o Relatório.

A agravante, desde setembro de 2005, é beneficiária, na condição de dependente, de plano de saúde familiar cujo titular é seu ex- marido YYYY conforme documentação juntada às fls. 51/52.

Após o divórcio do casal em 29/04/2014 (fls. 78/79), o varão requereu a exclusão da ex-esposa do plano de saúde, ensejando a propositura da presente ação visando o reconhecimento de sua condição de cotitular do plano, e o respectivo desmembramento, para continuidade de forma independente e nos mesmos moldes das condições originárias, sem quaisquer restrições, como carência e cobertura parcial temporária.

Agravo de Instrumento nº 2138378-43.2016.8.26.0000 -Voto nº 8.785 3

Colhe-se da lição de Maria Stella Gregori1 que: “a relação jurídica de consumo nos serviços de assistência à saúde entre o consumidor, que é o titular de planos de saúde, os seus dependentes, os agregados, os beneficiários, os usuários, ou seja, todos os que utilizem ou adquirem os serviços de saúde como destinatários finais ou equiparados, e o fornecedor, que pode ser operadora de planos de assistência à saúde, hospitais, clínicas, laboratórios ou médicos, todos aqueles que prestam serviços de assistência à saúde, no mercado de consumo, está amparada pelo CDC”.

Como salienta Cláudia Lima Marques2, em matéria de plano de saúde, impõe-se à fornecedora os “deveres de boa-fé objetiva (informação, cooperação e cuidado).

Mesmo após o divórcio a recorrente  continuou usufruindo do plano, transferindo ao ex-marido sua parte da mensalidade, estando consolidado longo relacionamento contratual com a agravada, ainda que figurasse como dependente, gerando, em princípio, direito à continuidade da prestação dos mesmos serviços, ainda que assumindo outra posição contratual.

Aplica-se por analogia o disposto no art. 3º, § 1º, da RN 195/2009 da ANS, no sentido de que “a extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes” e na Súmula Normativa n. 13 da ANS,  a qual dispõe que: “o término da remissão não extingue o contrato de plano familiar,   sendo   assegurado   aos   dependentes   já   inscritos   o   direito    à

1 GREGORI, Maria Stella. O CDC e os Planos de Saúde. Cadernos de Seguro: 20 anos do Código de Defesa do Consumidor. Escola Nacional de Seguros. Ano XXX. N. 162. Setembro 2010. Pág.42.

2 MARQUES, Claudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: O novo regime das relações contratuais. 5ª ed. São Paulo: RT, 2006, p. 471-2.

Agravo de Instrumento nº 2138378-43.2016.8.26.0000 -Voto nº 8.785 4

manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”.

Inexiste razão para se conferir tratamento diferenciado à viúva em detrimento do disponibilizado à ex-esposa ou ex-companheira. Em ambos os casos o vínculo com o então titular do plano é extinto e o que se deve evitar é o desamparo de serviço essencial que é a assistência à saúde, do qual, no caso, foi a agravante beneficiária por mais de 10 anos, sendo inequívocos a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Não restou demonstrada pela manifestação neste recurso (fls.162) a alegada impossibilidade de cumprimento da obrigação imposta.

Pelo exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao agravo, confirmando-se a tutela antecipada recursal, para determinar que a agravada disponibilize à agravante plano de saúde da mesma natureza, com as mesmas condições de cobertura e preço que usufruía na vigência de seu casamento, arcando com a totalidade do preço como titular, sob pena de incorrer em  multa diária no valor de R$ 500,00, até o limite de R$ 50.000,00, cabendo ao Juízo de origem a fiscalização do cumprimento e eventual imposição  da multa.

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12 de janeiro, 2015

Recentes Julgados do STJ – Planos de Saúde. Reajuste por Faixa Etária – 3ª Idade.

postado por Luciana de Abreu Miranda

No último Informativo disponibilizado pelo STJ em 03.12.2014 (Informativo nº 551) foram noticiadas duas relevantes decisões concernentes aos direitos dos segurados de planos de saúde.

A primeira decisão foi proferida pela 3ª Turma do Tribunal Superior (REsp 1.381.606-DF), na qual se analisou a validade de cláusula de reajuste por faixa etária após o segurado atingir a terceira idade, isto é, a partir do momento que completa 60 (sessenta) anos.

Atualmente é contumaz verificar diversos consumidores ajuizando ações judiciais a fim de buscar a declaração de nulidade de cláusula contratual que prevê reajuste por faixa etária – na maioria das vezes exorbitantes – quando o próprio atinge a terceira idade.

De forma maçante os tribunais vêm reconhecendo a nulidade da mencionada cláusula em razão da força cogente do Estatuto do Idoso, o qual expressamente veda tratamento diferenciado a esse grupo em razão exclusivamente da idade.

Não obstante, na aludida decisão, a 4ª Turma posicionou-se no sentido de que o reajuste – mesmo após os 60 (sessenta) anos – é válido, desde que não seja desarrazoado ou aleatório.

A Turma fundamentou sua decisão, em breve síntese, no fato de que realmente com o passar da idade, o segurado naturalmente utiliza mais o plano de saúde, aumentando o seu risco subjetivo e consequentemente, o custo para a seguradora, o que justifica o referido reajuste.

Contudo, tal questão deverá ser analisada a luz do caso concreto, visto que, como bem salientou a Turma do STJ, deve-se encontrar um ponto de equilíbrio, a fim de chegar numa solução justa para ambos os interesses. Dessa forma, não está autorizada a seguradora a realizar reajustes que não justifiquem o nível do aumento aplicado.

Cabe, a partir dessa decisão, verificar qual posição os Tribunais irão adotar, pois em muitos casos, a cláusula de reajuste por faixa etária é declarada nula independente do percentual praticado pela seguradora.

Já o segundo caso, que foi analisado pela 4ª Turma do STJ (REsp 1.279.241-SP), tratou do cabimento de custeio de tratamentos experimentais pelas seguradoras de doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-OMS).

Em que pese haver previsão legal permitindo que as operadoras de planos de saúde possam excluir da cobertura qualquer tratamento clínico ou cirúrgico experimental, há igualmente dispositivo legal determinando que as seguradoras devem garantir coberturas mínimas para tratamento e serviços que busquem a cura ou o controle da doença do segurado.

Em razão desse aparente conflito de normas, a Turma posicionou-se no sentido de que, não sendo o tratamento convencional suficiente ou eficaz para a cura ou controle da doença do segurado e existindo tratamento experimental para tal condição dentro do país, esse deve ser englobado dentro do mínimo garantido pela lei e, consequentemente, deve ser fornecido pelas operadoras, sem qualquer acréscimo de ônus ao consumidor

Contudo, para que o mencionado tratamento seja custeado pela seguradora é necessário que esteja disponível em instituição de reputação científica reconhecida dentro do território nacional, bem como haja a “indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença.”.

Nesse cenário, caberá às seguradoras o pagamento integral do tratamento experimental, não obstante cláusula contratual em sentido oposto.

Seguem transcritas ambas as ementas disponibilizadas no Informativo nº 551 do STJ:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REAJUSTE DE MENSALIDADE DE SEGURO-SAÚDE EM RAZÃO DE ALTERAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA DO SEGURADO.

É válida a cláusula, prevista em contrato de seguro-saúde, que autoriza o aumento das mensalidades do seguro quando o usuário completar sessenta anos de idade, desde que haja respeito aos limites e requisitos estabelecidos na Lei 9.656/1998 e, ainda, que não se apliquem índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. Realmente, sabe-se que, quanto mais avançada a idade do segurado, independentemente de ser ele enquadrado ou não como idoso, maior será seu risco subjetivo, pois normalmente a pessoa de mais idade necessita de serviços de assistência médica com maior frequência do que a que se encontra em uma faixa etária menor. Trata-se de uma constatação natural, de um fato que se observa na vida e que pode ser cientificamente confirmado. Por isso mesmo, os contratos de seguro-saúde normalmente trazem cláusula prevendo reajuste em função do aumento da idade do segurado, tendo em vista que os valores cobrados a título de prêmio devem ser proporcionais ao grau de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto. Maior o risco, maior o valor do prêmio. Atento a essa circunstância, o legislador editou a Lei 9.656/1998, preservando a possibilidade de reajuste da mensalidade de seguro-saúde em razão da mudança de faixa etária do segurado, estabelecendo, contudo, algumas restrições a esses reajustes (art. 15). Desse modo, percebe-se que ordenamento jurídico permitiu expressamente o reajuste das mensalidades em razão do ingresso do segurado em faixa etária mais avançada em que os riscos de saúde são abstratamente elevados, buscando, assim, manter o equilíbrio atuarial do sistema. Posteriormente, em razão do advento do art. 15, § 3º, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) que estabelece ser “vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, impõe-se encontrar um ponto de equilíbrio na interpretação dos diplomas legais que regem a matéria, a fim de se chegar a uma solução justa para os interesses em conflito. Nesse passo, não é possível extrair-se do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso uma interpretação que repute, abstratamente, abusivo todo e qualquer reajuste que se baseie em mudança de faixa etária, mas tão somente o aumento discriminante, desarrazoado, que, em concreto, traduza verdadeiro fator de discriminação do idoso, por visar dificultar ou impedir a permanência dele no segurosaúde; prática, aliás, que constitui verdadeiro abuso de direito e violação ao princípio da igualdade e divorcia-se da boa-fé contratual. Ressalte-se que o referido vício – aumento desarrazoado – caracteriza-se pela ausência de justificativa para o nível do aumento aplicado. Situação que se torna perceptível, sobretudo, pela demasiada majoração do valor da mensalidade do contrato de seguro de vida do idoso, quando comparada com os percentuais de reajustes anteriormente postos durante a vigência do pacto. Igualmente, na hipótese em que o segurador se aproveita do advento da idade do segurado para não só cobrir despesas ou riscos maiores, mas também para aumentar os lucros há, sim, reajuste abusivo e ofensa às disposições do CDC. Além disso, os custos pela maior utilização dos serviços de saúde pelos idosos não podem ser diluídos entre os participantes mais jovens do grupo segurado, uma vez que, com isso, os demais segurados iriam, naturalmente, reduzir as possibilidades de seu seguro-saúde ou rescindi-lo, ante o aumento da despesa imposta. Nessa linha intelectiva, não se pode desamparar uns, os mais jovens e suas famílias, para pretensamente evitar a sobrecarga de preço para os idosos. Destaque-se que não se está autorizando a oneração de uma pessoa pelo simples fato de ser idosa; mas, sim, por demandar mais do serviço ofertado. Nesse sentido, considerando-se que os aumentos dos seguros-saúde visam cobrir a maior demanda, não se pode falar em discriminação, que somente existiria na hipótese de o aumento decorrer, pura e simplesmente, do advento da idade. Portanto, excetuando-se as situações de abuso, a norma inserida na cláusula em análise – que autoriza o aumento das mensalidades do seguro em razão de o usuário completar sessenta anos de idade – não confronta o art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, que veda a discriminação negativa, no sentido do injusto. Precedente citado: REsp 866.840-SP, Quarta Turma, DJe 17/8/2011. REsp 1.381.606-DF, Rel. originária Min. Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Min. João Otávio De Noronha, julgado em 7/10/2014.

DIREITO DO CONSUMIDOR. POSSIBILIDADE DE SEGURADORA OU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

A seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença. Cumpre esclarecer que o art. 12 da Lei 9.656/1998 estabelece as coberturas mínimas que devem ser garantidas aos segurados e beneficiários dos planos de saúde. Nesse sentido, as operadoras são obrigadas a cobrir os tratamentos e serviços necessários à busca da cura ou controle da doença apresentada pelo paciente e listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-OMS). Já o art. 10, I, da referida Lei estabelece que as seguradoras ou operadoras de plano de saúde podem excluir da cobertura o tratamento clínico ou cirúrgico experimental. Nessa linha intelectiva, a autorização legal para que um determinado tratamento seja excluído deve ser entendida em confronto com as coberturas mínimas que são garantidas. Tanto é assim que o art. 10 da Lei 9.656/1998 faz menção expressa ao art. 12 do mesmo diploma legal e vice-versa. Desse modo, o tratamento experimental, por força de sua recomendada utilidade, embora eventual, transmuda-se em tratamento mínimo a ser garantido ao paciente, escopo da Lei 9.656/1998, como se vê nos citados arts. 10 e 12. Isto é, nas situações em que os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes – fato atestado pelos médicos que acompanham o quadro clínico do paciente –, existindo no País tratamento experimental, em instituição de reputação científica reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do tratamento, na medida em que passa a ser o único de real interesse para o contratante. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/1998 somente deve ter aplicação nas hipóteses em que os tratamentos convencionais mínimos garantidos pelo art. 12 da mesma Lei sejam de fato úteis e eficazes para o contratante segurado. Ou seja, não pode o paciente, à custa da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental, por considerá-lo mais eficiente ou menos agressivo, pois lhe é disponibilizado tratamento útil, suficiente para atender o mínimo garantido pela Lei. REsp 1.279.241-SP,  Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 16/9/2014.

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