03 de junho, 2014

Plano de Saúde no STJ

postado por Malka Y Negri Advogados

O STJ disponibilizou publicação em que traz os diversos entendimentos lá existentes sobre diferentes temas. As teses abaixo resumidas e fielmente reproduzidas foram elaboradas pela Secretaria de Jurisprudência do STJ e versam sobre Planos de Saúde.

Aviso importante – Não consiste em repositórios oficiais da jurisprudência daquele Tribunal. No entanto, auxiliará a sociedade, antes de ajuizar uma demanda, para saber mais sobre o assunto e avaliar se convém, ou não, abrir um processo judicial contra a empresa operadora do plano de saúde contratado.

Confira abaixo o material que reunimos para sua consulta.

1) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ).

02) É possível aferir a abusividade das cláusulas dos planos e seguros privados de saúde celebrados antes da lei 9.656/98, em virtude da natureza contratual de trato sucessivo, não havendo que se falar em retroação do referido diploma normativo.

03) É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula 302 do STJ).

04) É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano.

05) É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.

06) É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde o tratamento de AIDS ou de doenças infectocontagiosas.

07) É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamento para quimioterapia tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar.

08) É abusiva cláusula contratual que prevê reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência exclusiva de mudança de faixa etária do segurado.

09) É ilícita a recusa de cobertura de atendimento, sob a alegação de doença preexistente à contratação do plano, se a operadora não submeteu o paciente a prévio exame de saúde e não comprovou a sua má-fé.

10) O período de carência contratualmente estipulado em contratos de seguro-saúde não prevalece em situações emergenciais.

11) A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral.

12) A operadora de plano de saúde responde por falhas nos serviços prestados por profissional credenciado.

13) O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado pode ser admitido em casos especiais ou de urgência.

14) A cirurgia para redução do estômago (gastroplastia), indicada como tratamento para obesidade mórbida, é um procedimento essencial à sobrevida do segurado, revelando-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção médica.

15) É assegurado ao aposentado o direito de manter sua condição de beneficiário de plano privado de assistência à saúde, com as mesmas coberturas assistenciais de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que tenha contribuído pelo prazo mínimo de dez anos e assuma seu pagamento integral.

16) É assegurado ao trabalhador demitido sem justa causa o direito de manter a condição de beneficiário de plano privado de assistência à saúde pelo período previsto no § 1º do art. 30 da Lei n. 9.656/98, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral.

17) É possível a resilição unilateral do contrato de prestação de plano de saúde de natureza coletiva, pois o artigo 13, parágrafo único, II, “b”, da Lei n. 9.656/1998, o qual impede a denúncia unilateral do contrato de plano de saúde, aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares.

18) Prescreve em um ano o prazo para ajuizamento de ação que visa a discutir validade de cláusula contratual reguladora de reajuste de prêmios mensais pagos a seguro de saúde, nos termos do art. 206, § 1º, II, b, do Código Civil.

19) O prazo prescricional aplicável às demandas em que se pleiteiam revisão de cláusula abusiva em contratos de plano de saúde é de 10 (dez) anos, nos termos do art. 205 do Código Civil.